2018 ESGE多学科循证指南：急性坏死性胰腺炎的内镜管理
2018年4月，欧洲胃肠道内窥镜学会（ESGE）发布了急性坏死性胰腺炎的内镜管理指南，急性胰腺炎是需要紧急干预的最常见的消化系统疾病，指南主要针对急性坏死性胰腺炎的内镜管理提出指导推荐，内容包括急性坏死性胰腺炎的诊断，保守治疗，非保守治疗，治疗结果，晚期结局等。小编对其中有关推荐内容进行了翻译整理，供大家参考。
一、诊断
1. ESGE推荐使用三次修正的亚特兰大分类法，而不是第四次。
弱推荐，低质量证据。
2. 除了严重程度，ESGE推荐感染坏死的存在或不存在以及多个或单一持续性器官衰竭作为进一步预后的预测因子。
弱推荐，低质量证据。
3. ESGE推荐使用术前24小时内急性胰腺炎的严重程度评分（BISAP）作为急性胰腺炎严重程度和死亡率的早期预测指标。
弱推荐，中等质量证据。
4. ESGE推荐使用血尿素氮（BUN）水平>23mg/dl（8.2 mmol/L）作为入院后48小时持续性器官衰竭的预测指标。
弱推荐，中等质量证据。
5. ESGE推荐横断面成像用于：入院时诊断不确定；发病后的第一周（症状发作72h后）对保守治疗没有反应；从第二到第四周，评估并发症的演变；第四周后，计划进一步的管理和监测治疗反应。
弱推荐，极低质量证据。
6. 当有适应证或从发病开始至第四周没有禁忌证时，ESGE推荐使用造影增强CT作为入院时的一线影像学检查。MRI可作为造影剂禁忌证患者的替代物，也可用于发病后第四周考虑介入治疗时，因为MRI能更好的确定胰腺积液内容物（液固比）的特点并能评价胰管完整性。
弱推荐，低质量证据。
7. ESGE推荐使用CT严重指数作为预成像严重性评分。
强推荐，中等质量证据。
8. ESGE不推荐对（周围）胰腺积液进行常规经皮细针抽吸（FNA）。
强推荐，中等质量证据。
9. FNA仅在怀疑感染或临床/影像学征象尚不清楚时才使用。
弱推荐，低质量证据。
二、急性坏死性胰腺炎的保守治疗
1. ESGE推荐在胰腺炎发病初期用林格乳酸盐（例如5～10毫升/千克/小时）进行靶向静脉液体治疗。应根据患者病情个体化调节补液量，并定期重新评估。
强推荐，中等质量证据。
2. ESGE推荐，液体复苏评估应基于以下一个或多个方面：（1）临床指标（心率＜120次/分钟，平均动脉压为65～85毫米汞柱，尿量＞0.5～1 毫升/千克/小时），（2）实验室指标（红细胞压积＜44%，BUN水平下降，住院第一天正常血清肌酐水平的维持，以及（3）在重症监护中，侵入性靶点（中心静脉压力为8~12毫米汞柱，每搏量变异度，胸内血容量测定）。
弱推荐，中等质量证据。
3. ESGE不推荐抗生素或益生菌在急性坏死性胰腺炎感染性并发症中的应用。
强推荐，高质量证据。
4. ESGE推荐，在疑似或证实感染坏死患者中，抗生素的使用以肠源性细菌为靶点以及对应细菌培养和抗生素图谱。
强推荐，低质量证据。
5. ESGE推荐在72小时内不能耐受口服给药的重症急性胰腺炎患者接受鼻肠管肠内营养。
强推荐，高质量证据。
7. 除了血流动力学不正常的患者，ESGE推荐通过鼻胃管启动肠内营养，消化道不耐受患者可放置鼻空肠营养管。
弱推荐，中等质量证据。
8. ESGE推荐急性胆源性胰腺炎合并胆管炎患者行急诊（24小时）ERCP和胆道引流术。
强推荐，高质量证据。
9. 持续性胆道梗阻患者ERCP应在72小时内进行。
弱推荐，中等质量证据。
10. 急性胆源性胰腺炎和没有胆管炎或持续性胆管梗阻的患者不应进行ERCP。
弱推荐，中等质量证据。
三、侵入性（放射、内镜或外科）干预
1. ESGE推荐对急性坏死性胰腺炎和临床怀疑或证实感染坏死的患者进行侵入性干预。
强推荐，低质量证据。
2. ESGE推荐考虑对急性坏死性胰腺炎和持续性器官衰竭或“生长不良”的患者进行几周的侵入性干预。
弱推荐，低质量证据。
3. 病程晚期出现无菌性坏死和邻近器官压迫或持续性疼痛并采取保守治疗失败的患者，ESGE推荐考虑侵入性干预。
弱推荐，低质量证据。
4. ESGE推荐，管理计划应经过模拟，考虑到所有可用的数据（临床、放射学和实验室），并考虑到可用的专业知识。
弱推荐，中等质量证据。
四、侵入性干预的技术模式
1. ESGE推荐，EUS引导方法应该比传统的透壁引流更适合于最初的内镜透壁引流。
强推荐，中等质量证据。
2. ESGE推荐管腔放置塑料支架或金属支架用于最初的内镜透壁引流，然而，关于长期放置管腔金属支架的数据仍然很少。
弱推荐，中等质量证据。
3. 在随后的坏死切除术中，ESGE推荐使用治疗性胃镜。
弱推荐，低质量证据。
4. ESGE推荐限制使用高流量的水射流系统、双氧水或真空辅助封闭系统促进坏死壁的清创术，因为证据不足。
弱推荐，低质量证据。
5. ESGE推荐使用二氧化碳代替空气在坏死切除术中吹入，以减少气体栓塞的风险。
强推荐，低质量证据。
6. ESGE推荐，在对坏死壁的内镜透壁引流情况下，不应常规进行经十二指肠乳头胰管引流。
弱推荐，低质量证据。
7. ESGE推荐使用单通道技术引流壁坏死，有多个或较大（大于12 cm）的壁坏死或使用单通道技术未达标准的患者应考虑多通道技术。
弱推荐，低质量证据。
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